English | Nederlands | Romania

Clinica pentru tratamentul dependentei

Aplicati online pentru internare

Prim completarea formularului online de pre-internare, vom putea evalua in avans nevoile dvs. de tratament pentru reabilitare - fara ca dvs sa fiti obligati in vreun fel la acceptarea tratamentului. Toate informatiile trebuie completate in limba engleza si vor ramane strict confidentiale.

Nu este obligatoriu sa raspundeti la toate intrebarile de mai jos. Puteti sa ne dati doar informatiile pe care va simtiti confortabil sa le impartasiti.

Vom raspunde in cel mai scurt timp posibil.

Prospective patient personal information / Fisa personala informativa a pacientului

e.g. spouse / children (sotie/copii)

e.g. alone / family / with spouse / supported accommodation (ex: singur/ cu familia/ cu sotia)

Emergency contact / next of kin / Contact de urgenta / Ruda apropiata

e.g. Parent, sibling, friend etc (parinte, frate, prieten, etc)

Person completing the form/ Persoana care completeaza formularul
Personal information/ Informatii personale

e.g. Parent, sibling, employer

Referral source/ Surse de recomandare
Alcohol / Drug Use / Consumul de droguri/ alcool
Primary substance used/ Substanta primara consumata

e.g. Alcohol, cocaine, cannabis/ ex. Alcool, cocaina, canabis

e.g. Daily, weekly (Zilnic, saptamanal)

Secondary substance used/ Substanta secundara consumata
Third substance used/ A treia substanta de consum

Details of previous treatment for drug / alcohol abuse and addiction including inpatient or outpatient treatment./ Detalii despre tratamente anterioare impotriva consumului de droguri/ alcool/ dependenta, inclusiv tratament in spital sau ambulatoriu.

Any further information from patient detailing current alcohol / drug use and short history, previous treatment; current health)/ Alte informatii detaliate despre consumul de droguri/ alcool, scurta istorie a dependentei, tratamentul anterior, starea de sanatate din prezent

GP / doctor information/ Informatii despre doctorul de familie
Funding for treatment
Admission/ Internare
Comments/ Comentarii

Any comments from the person completing this form/ Orice alte comentarii ale persoanei care completeaza formularul

Inapoi la: Internare